Tratamiento de la miastenia gravis juvenil / Treatment of juvenile myasthenia gravis

La miastenia gravis juvenil es una enfermedad autoimmune poco frecuente, por lo que ha sido difícil recopilar datos de estudios controlados aleatorizados prospectivos para evaluar la eficacia y los resultados de distintos tratamientos. Si bien hay diferencias entre la miastenia gravis juvenil y la del adulto, se han utilizado los datos aportados por algunas investigaciones en adultos en el tratamiento de la miastenia gravis juvenil. Se evaluarán las distintas opciones terapéuticas, con las distintas evidencias que lo sostienen y se elaborará un algoritmo de tratamiento teniendo siempre presente que cada paciente nos ofrece distintos desafíos.

Juvenile myasthenia gravis is a rare autoimmune disease, which has made it difficult to collect data from prospective randomized controlled trials to evaluate the efficacy and results of different treatments. Although there are differences between the juvenile myasthenia gravis and that of the adult, the data provided by some researches in adults in the treatment of juvenile myasthenia gravis have been used. The different therapeutic options will be evaluated, with the different evidences that sustain it and a treatment algorithm will be elaborated keeping always in mind that each patient offers us different challenges.

Microcefalia / Microcephaly

La microcefalia se define como un perímetro cefálico de más de dos desviaciones estándar por debajo de la media para edad y sexo. Es un importante signo neurológico y predictor de discapacidad futura. Una de las dificultades de su diagnóstico radica en los rangos de referencia del perímetro cefálico contra la que medimos a cada niño. La OMS elaboró curvas de crecimiento del perímetro cefálico que podrían ser utilizadas en forma universal, tema sobre el que puede haber discrepancias. La epidemia por virus del Zika exigió revisar recientemente los criterios del diagnóstico de microcefalia. La clasificación de la microcefalia en congénita y postnatal posibilita definir la etiología, los síntomas asociados y el pronóstico. La evaluación de un niño con microcefalia requiere un exhaustivo análisis de sus antecedentes, examen clínico y estudios complementarios. La resonancia magnética es el primer escalón en la investigación etiológica. Las causas genéticas formando parte o no de cuadros sindrómicos y las infecciones intraútero, son las etiologías más frecuentes, pero en la mitad de los casos no se encuentra una causa. La hibridación comparativa matriz genómica (array-CGH) y la secuenciación del exoma completo son técnicas que cada vez más ayudan en la evaluación de pacientes con microcefalia. Dependiendo de la causa y la gravedad, los niños con microcefalia pueden tener diferentes problemas como discapacidad intelectual, retraso del desarrollo, epilepsia, parálisis cerebral, así como trastornos oftalmológicos y auditivos. La microcefalia exige un enfoque multidisciplinario tanto en su evaluación inicial como es su seguimiento posterior.

Microcephaly is defined as a head circumference more than two standard deviations below the mean for gender and age. It is an important neurological sign and predictor of future disability. One of its diagnostic difficulties lies in the ranks of the head circumference reference against which we measure each child. The WHO developed growth curves that could be used universally, topic on which there may be discrepancies. Recently, Zika virus epidemic demanded to review the criteria for the diagnosis of microcephaly. The classification of the microcephaly in congenital and postnatal makes it possible to define the etiology, the associated symptoms and the prognosis. The evaluation of a child with microcephaly requires a thorough analysis of its history, clinical examination and complementary studies. MRI is the first step in the etiologic research. Genetic causes forming part of a syndrome or not, and prenatal infections are the most frequent etiologies but in half of the cases, no cause is found. The comparative hybridization genomic array (array-CGH) and full exome sequencing are techniques that more and more help us in the evaluation of patients with microcephaly. Depending on the cause and severity, children with microcephaly may have different problems such as intellectual disabilities, development retardation, epilepsy, cerebral palsy, as well as vision and hearing disorders. The microcephaly requires a multidisciplinary approach both in its initial assessment as it is its post-program monitoring.

Series de Pediatría Garrahan. El niño con problemas neurológicos / Garrahan Pediatrics Series. The child with neurological problems

Las afecciones neurológicas son uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica pediátrica ambulatoria y ocupan un alto índice de las camas en la internación. El papel del pediatra en este contexto es muy complejo, ya que es quien recibe a un paciente en la emergencia o en el consultorio y debe estar atento a si un determinado síntoma o signo neurológico puede ser transitorio o el indicio de una enfermedad grave. Así, son fundamentales tanto el conocimiento de las distintas entidades neurológicas y de sus aspectos epidemiológicos y patogénicos como también el examen semiológico y los primeros estudios por realizar para la orientación diagnóstica, el tratamiento inicial, las indicaciones de derivación, la prevención de riesgos y el asesoramiento a los padres. Este nuevo volumen aborda esta temática especial con énfasis en el trabajo interdisciplinario y entre sus características se destacan: El estudio de importantes temas clínicos, como las convulsiones febriles, que se presentan en el 2% al 5% de los niños; la epilepsia infantil, con una prevalencia del 1%; la cefalea, cuya incidencia ha aumentado en los últimos veinte años y es hoy el motivo de consulta más frecuente en los servicios de neurología; las crisis paroxísticas no epilépticas, que aparecen entre el 5% y el 20% de la población infantil; el desafío diagnóstico del lactante hipotónico; las encefalopatías agudas, y los trastornos de la marcha y del movimiento. La inclusión, en todos los capítulos, de casos clínicos con su evolución y desenlace, textos destacados con los principales conceptos, puntos claves para recordar, además de material complementario, como bibliografía adicional, videos y enlaces a sitios web de interés. Una obra sólida y práctica, que transmite las experiencias de los profesionales de una institución del prestigio internacional del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan ­a treinta años de su creación- dedicada a todos los pediatras, donde quiera que trabajen al servicio de la salud de los niños.

Tóxicos ambientales y su efecto sobre el neurodesarrollo / [Environmental toxic and its effect on neurodevelopment].

Neurodevelopmental disorders are the result of a disturbance of brain function. They are frequent, with varied symptomatology, manifest themselves at different times of life and tend to be persistent with impact at the individual, family and social level. The association of these disorders with genetic entities is low. Although the research supports a mode of genetic inheritance, epigenetic factors and environmental factors can play an important role. In recent years there was a striking increase of these disorders especially attention deficit hyperactivity disorders and pervasive development disorder. Environmental factors such as the intoxication of the fetus by especially heavy metals lead and mercury are to blame in some children, of these disorders. Other substances of wide use, little degradation and maintenance in the food chain as pesticides, polychlorinated biphenyls and now the recycling of electronic waste put especially infants and children at risk, and even more so in the developing countries.

Encefalitis aguda mediada por anticuerpos contra el receptor ionotrópico de glutamato activado por N-metil-D-aspartato (NMDAR): análisis de once casos pediátricos en Argentina (Premio Benito Yelín) / [Acute encephalitis anti-ionotropic glutamate receptor activated N-methyl-D-aspartate (NMDAR): analysis of eleven pediatric cases in Argentina (Benito Yelín Award)].

Encephalitis are an inflammatory processes of various origin, among which include autoimmune origin. The identification of antibodies against the N-methyl-D- aspartate, allowed clinical immunological characterization of an entity susceptible to immunomodulatory therapy. Originally described in young women associated with ovarian teratoma, is now a recognized entity in children even in the absence of detectable tumors. The aim of the study was conducted through review of medical records, was to describe the clinical, developmental and findings in further studies of eleven children with confirmed diagnosis of this entity through identification of specific antibodies. All debuted with psychiatric symptoms in nine associating seizures, and two extrapyramidal movements. In the evolution of language all had commitment nine severe autonomic symptoms, one with hypoventilation and requirements of ARM. Brain MRI was abnormal in three. Eight had voltage EEG asymmetry and / or amplitude, three of them had spikes. Six had CSF pleocytosis and three of seven positive oligoclonal bands. Five IgM serology for mycoplasma were positive. CPK increase occurred in conjunction with antisychotics in five. With immunomodulatory treatment, five had complete recovery three behavioral disorders / cognitive deficits and one severe. A patient’s clinical picture resolved without treatment. In any associated tumor was detected. We conclude that in front of a child with acute encephalopathy and clinical support this entity after infectious cause were ruled out, immunomodulatory therapy should be started early, avoid the use of antipsychotic drugs and search for possible hidden tumors.

Complejo nódulo subependimario-astrocitoma subependimario gigantocelular en niños con esclerosis tuberosa / Subependymal nodules-subependymal giant cell astrocytoma complex in children with tuberous sclerosis

El objetivo fue describir las características clínico imagenológicas de niños con esclerosis tuberosa que presentaron el complejo Nódulo Subependimario (NS)-Astrocitoma Subependimario Gigantocelular(ASGC) y analizar el comportamiento evolutivo de dicho "complejo" para detectar precozmente su crecimiento y evitar las complicaciones de la hipertensión endocraneana (HTE). Evaluamos 22 pacientes con diagnóstico anátomo patológico de ASGC. El diagnóstico del tumor se realizó a una media de 10.1 años. Pudimos observar la evolución de NS a ASGC; estos NS se ubicaron adyacentes al agujero de Monro y con el tiempo tuvieron un importante crecimiento con intensa captación de contraste e hidrocefalia. La aceleración en el crecimiento de estos NS y su "transformación" en ASGC se produjo a los 10 años de edad promedio, con un diámetro medio de 9 mm. Ningún NS alejado de los forámenes de Monro evolucionó a ASGC. Quince pacientes (68%) fueron operados con síntomas de hipertensión endocraneana. La edad media de la cirugía fue 10.8 años. Seis pacientes presentaron déficit visual. En estos últimos, el diámetro medio mayor del tumor fue 31.5 mm, mayor que los 18.7 mm del grupo de pacientes que no presentó secuela visual. El seguimiento clínico imagenológico periódico de toda lesión subependimaria próxima a los agujeros de Monro, permitiría en etapa presintomática anticipar un tratamiento quirúrgico, que reduciría la incidencia de HTE. Estudios prospectivos podrían determinar si el complejo NS-ASGC corresponde a una misma entidad en distinta etapa evolutiva, o son dos lesiones con diferente potencial de crecimiento.

The object of this paper is to describe the imaging and clinical characteristics of subependymal nodule (SN) - subependymal giant cell astrocytoma (SGCA) complex in tuberous sclerosis and analyze its evolution in order to attempt early detection and the prevention of intracranial hypertension. We evaluated 22 patients with the pathological diagnosis of SGCA. The diagnosis was made at a median of 10.1 years old. We were able to observe the evolution of SN to ASGC: these SN were localized adjacent to the foramen of Monro and with time they underwent an important development with intense contrast enhancement and hydrocephalus. The acceleration in SN growth and its "transformation" into SGCA occurred at an average of 10 years of age, with a mean diameter of 9 mm. No SN located far from the foramen of Monro evolutioned to SGCA. Fifteen patients (68%) were operated with symptoms of intracranial hypertension. Average age at surgery was 10.8 years old. Six patients presented visual deficit and in these, the average diameter of the tumor was 31.5 mm, a high value when compared to 18.7 mm in the patients without visual deficit. The imaging and clinical follow-up of any subependymal lesion close to the foramen of Monro will permit, at a presymptomatic stage, an anticipation of surgical treatment thus reducing intracranial hypertension incidence. Prospective studies could determine whether the SN-SGCA complex corresponds to the same entity in distinct evolution stages or to two lesions with different growth potential.

Síndrome de opsoclonus-mioclonus / Opsoclonus-myoclonus syndrome

El síndrome opsoclonus- mioclonus es una rara entidad, que en niños se caracteriza por: irritabilidad, movimientos oculares caóticos con componentes verticales, horizontales, rotatorios (opsoclonus), mioclonus y ataxia. Se asocia en un alto porcentaje de casos con neuroblastoma aunque otras etiologías son también reconocidas (infecciosa-parainfecciosa, tóxicos). Un mecanismo autoinmune se considera responsable de la disfunción de estructuras en el tronco cerebral y cerebelo, que explicarían algunos de los síntomas cardinales (opsoclonus-mioclonus, ataxia). Sin embargo los signos de compromiso encefalopáticos y el elevado porcentaje de pacientes con secuelas neurocognitivas y psiquiátricas hablarían a favor de una disfunción más amplia. El tratamiento con esteroides, ACTH y drogas inmunomoduladoras e inmunosupresoras es actualmente utilizado, sin embargo es necesario realizar estudios prospectivos con protocolos terapéuticos uniformes para definir si el uso prolongado de estas drogas influencian favorablemente la evolución en este grupo de pacientes.

The opsoclonus-myoclonus syndrome in children is a rare entity which is characterized by irritability, chaotic ocular movements with vertical, horizontal, rotatory components (opsoclonus) along with myoclonus and ataxia. In a high proportion of cases, it is associated with neuroblastoma although other etiologies involving infectious or toxic agents have been reported. An autoimmune mechanism would be responsible for the dysfunction of structures in brain stem and cerebellum thus explaining some of the cardinal symptoms such as opsoclonus, myoclonus and ataxia. However, encephalopathic symptoms and the high percentage of patients with neurocognitive and psychiatric sequels are in favor of a wider dysfunction. Treatment with steroids, ACTH, immunomodulatory or immunosuppressive drugs is being used although prospective studies are needed to determine whether the prolonged use of these drugs influences favorably the evolution of these patients.

Disfunción aguda del hemisferio cerebral derecho e hipocomplementemía / Acute dysfunction of right hemisphere and hypocomplementemia

La alteración aguda de las funciones cerebrales superiores del hemisferio derecho suelen pasar inadvertidas o ser inadecuadamente interpretadas en pacientes en edad pediátrica. Se presenta una niña de 9 años, zurda, sana, que durante las dos semanas previas a la consulta padeció episodios de parestesias, una convulsión clónica del miembro superior izquierdo y cambios progresivos en su conducta con irritabilidad, llanto o risa inmotivados, coprolalia, copopraxia e insomnio. Al examen se hallaba temerosa, agresiva, verborrágica. Refería "verse hinchada como un globo", "los objetos se agrandaban o se movían rápidamente" y veía "príncipes y brujas de pelo verde y ojos color púrpura". Utilizaba exclusivamente el miembro superior derecho sin detectarse anormalidades del sistema motor, sensitivo o en la coordinación. Podía leer y realizar cálculos matemáticos, pero no escribir, dibujar ni realizar construcciones con cubos. E.E.G.: ondas lentas en hemisferio derecho; L.C.R.: 9 linfocitos, resto s/p; TC y RNM normal. Serología para virus negativa. F.A.N., anti-ADN, prot. Creativa, células L.E., test del látex [-]. C3: 65 mg por ciento [V.N.: 150 ñ 30 mg por ciento]; C.I.C.: 33 por ciento [V.N.: 14 ñ 5 por ciento]. Además del tratamiento con oxcarbacepina, se adicionaron esteroides, con lo cual mejoró la sintomatología. Al año de seguimiento se hallaba asintomática y los exámenes inmunológicos eran normales. Conclusión: El compromiso predominante de la región parietooccipital derecha explicaría la sintomatología referida. Una vasculitis hipocomplementémica sería la probable etiología

Epilepsia, calcificaciones cerebrales y enfermedad celíaca / Epilepsy, cerebral calcifications and celiac disease

Introducción: Recientes publicaciones describen la asociación de epilepsia, calcificaciones cerebrales y enfermedad celíaca (EPICAEC) siendo la mayoría de origen italiano. Con el objetivo de descubrir esta concordancia entre enfermedades en nuestro medio se estudiaron 12 pacientes con epilepsia y calcificaciones cerebrales para detectar enfermedad celíaca. Material y métodos: Se estudiaron doce pacientes con epilepsia y calcificaciones cerebrales en los que se descartaron etiologías conocidas. A todos se les realizó electroencefalograma (EEG), tomografía axial computada (TAC) y biopsia peroral de intestino delgado. Resultados: Se diagnosticó enfermedad celíaca en los 12 pacientes. La biopsia intestinal mostró atrofia parcial subtotal en 8 niños; en 2, atrofia parcial severa y en 2, atrofia parcial moderada con aumento de linfocitos intraepiteliales en todos ellos. Once pacientes presentaron convulsiones parciales con síntomas relacionados con un origen en el lóbulo occipital. El EEG fue normal a lo largo de toda la evolución en 7 pacientes. La TAC mostró en todos los pacientes calcificaciones cerebrales de aspecto abullonado y serpinginoso en la región occipital bilateral y en 5, imágenes hipodensas en la sustancia blanca periventricular o alrededor de las calcificaciones. En 5 pacientes las convulsiones precedieron a la aparición de las calcificaciones. Se observó una correlación clara entre el comienzo de la dieta y el control de las convulsiones en 4. Conclusiones: Los resultados mostraron igual concordancia de EPICAEC en nuestro medio que lo expresado en la literatura. Todo paciente con epilepsia y calcificaciones cerebrales de causa no explicada debe ser sometido a una biopsia intestinal para descartar enfermedad celíaca, aun en ausencia de síntomas digestivos